Foire aux questions

Les contrats dits « responsables » répondent à un cahier des charges spécifique défini par le législateur. Ce cahier des charges prévoit notamment :

  • La non-prise en charge de la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations médicales ;
  • La majoration de participation pour non-respect du parcours de soins et le refus d’autoriser l’accès au dossier médical personnel ;
  • La prise en charge des dépassements d’honoraires, à hauteur au moins du dépassement autorisé sur les actes cliniques ;
  • La franchise médicale sur les médicaments et les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports ;
  • La prise en charge d’au moins deux actes de prévention.

Les contrats responsables sont taxés à 13,27 % et les contrats non-responsables à 20,27 %.

Le panier de soins minimum ne concerne que les contrats collectifs de complémentaire santé, c’est-à-dire uniquement ceux proposés par les employeurs. L’objectif de ce dispositif est de garantir un niveau minimum de couverture pour les contrats collectifs au moment de leur mise en place obligatoire, depuis 1er janvier 2016. Globalement, le panier de soins minimum revalorise les planchers en optique et en dentaire par rapport aux contrats dits « responsables ». Il impose que les complémentaires santé remboursent systématiquement les médicaments remboursés à 15% par l’Assurance maladie obligatoire (AMO).

Grâce au tiers-payant, la Mutuelle Entrenous prend en charge tout ou partie de vos dépenses de santé en remboursant directement le professionnel de santé que vous avez consulté ; ce qui vous dispense de l’avance de frais ! Sur présentation de vos cartes d’assuré social et d’adhérent mutualiste, vous bénéficiez donc du tiers-payant auprès de pharmaciens, réseaux mutualistes (optique, dentaire, audioprothèses…), centres hospitaliers, cliniques et praticiens conventionnés (centres de radiologie, laboratoires et centres d’audioprothèse…) et opticiens. Pour plus d’informations sur le tiers-payant, rendez-vous sur ameli.fr

La surcomplémentaire est un contrat qui complète votre contrat de complémentaire santé avec pour but d’optimiser vos remboursements selon vos besoins. La Mutuelle Entrenous propose une surcomplémentaire aux adhérents bénéficiant d’un contrat collectif par le biais de leur employeur.

Vous êtes adhérent à la Mutuelle Entrenous dans le cadre d’un contrat collectif et souhaitez optimiser vos remboursements ? Nous vous invitons à prendre contact directement avec nos (télé)conseillères protection sociale.

La liaison Noémie est une norme d’échange informatique entre l’Assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé. Grâce à cet échange de flux informatiques, vous n’avez plus besoin d’envoyer vos décomptes de Sécurité sociale à votre mutuelle. Pour vous assurer que la télétransmission est bien mise en place, il suffit de consulter votre compte ameli ou bien de vérifier que vos décomptes portent la mention « transmis à votre organisme complémentaire ». 

Pour plus d’informations sur NOEMIE, consultez le site ameli.fr

Si vous avez utilisé la Carte Vitale auprès de votre professionnel de santé, votre feuille de soins est télétransmise automatiquement à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Si vous n’avez pas utilisé votre Carte Vitale, envoyez la feuille de soins remise par votre professionnel de santé à la CPAM de votre lieu de résidence pour être remboursé de la part obligatoire.

Ensuite, l’accord de télétransmission entre la Mutuelle Entrenous et la CPAM permet d’établir directement la liaison via le système de flux informatique NOEMIE et d’être remboursé de la part complémentaire sans effectuer aucune autre démarche. 

Sans accord de télétransmission ou dans le cas où votre décompte Sécurité sociale ne porte pas la mention « Transmis à votre mutuelle / à votre organisme complémentaire », envoyez vos décomptes, téléchargeables sur votre espace ameli, directement à la Mutuelle Entrenous via votre espace adhérent ou via l’application mobile (téléchargeable sur googleplay ou appstore).

Cas particuliers :

  • Pour les notes d’honoraires et les factures des frais prescrits acquittées pour une consultation de praticien du secteur non conventionné : la facture et le décompte de l’Assurance maladie obligatoire ;
  • Pour un dépassement d’honoraires en séjour hospitalier privé ou en clinique privé : la facture acquittée ;
  • Pour de l’optique et du dentaire : le devis accepté par la mutuelle et la facture acquittée ;
  • Pour une consultation relevant des praticiens dont la liste est exposée dans la garantie « Crédit annuel Bien-être » : la note d’honoraires du praticien disposant des diplômes reconnus légalement nécessaires à l’exercice de la discipline concernée ;
  • Pour la prise en charge des vaccins : la prescription médicale (sauf anti grippal) et la facture acquittée du pharmacien ;
  • Pour une densitométrie osseuse : la prescription médicale et la facture acquittée ;
  • Pour une chirurgie de la myopie : la note d’honoraires et la facture acquittée ;
  • Pour les prothèses et l’appareillage : le décompte de l’Assurance maladie obligatoire et la facture acquittée ;
  • Pour la fécondation in vitro / péridurale : la note d’honoraires et la facture acquittée ;
  • Pour les médicaments prescrits non remboursés : la prescription médicale et la facture acquittée ;
  • Pour les actes de prévention : la prescription et la facture acquittée ;
  • Pour le remboursement de frais de soins d’origine accidentelle : toutes pièces justificatives afin de procéder au recouvrement des sommes réglées par la mutuelle auprès de l’éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux, etc.) ;
  • Pour les cures thermales : la facture de l’établissement, la facture de l’hébergement et des frais de transport.

Pour l’ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés seront pris en compte pour les remboursements. Ces frais figurent sur les décomptes de l’Assurance maladie obligatoire ou sur l’original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques.

Lors de l’adhésion à votre complémentaire santé de la Mutuelle Entrenous, une fiche IPID et un tableau de garanties vous ont été remis. Toutes vos garanties sont calculées à partir des tarifs de convention arrêtés par l’Assurance maladie obligatoire, sauf lorsque vos garanties sont exprimées en forfaits. Vos remboursements ne peuvent en aucun cas être supérieurs aux frais réels, c’est-à-dire aux dépenses de santé que vous avez réellement engagées. Vous pouvez également consulter vos tableaux de garanties directement dans votre espace adhérent ou sur demande en contactant nos services.

Vous êtes adhérent à la Mutuelle Entrenous dans le cadre d’un contrat collectif ? Vous bénéficiez peut-être d’une surcomplémentaire.  Nous vous invitons alors à vous référer au tableau de garanties de votre surcomplémentaire.

Une mutuelle est un organisme privé à but non lucratif dont le cœur de métier consiste à garantir à ses adhérents l’accès à une protection sociale complémentaire de qualité pour une prise en charge optimale de leurs frais de santé. La complémentaire santé est donc indispensable pour compléter les remboursements plafonnés de l’Assurance maladie obligatoire qui ne suffisent pas à couvrir l’ensemble de vos dépenses de santé.

Le remboursement des dépenses de santé d’un assuré s’effectue sur la base de plusieurs taux de remboursement, fixés par l’Assurance maladie obligatoire selon les soins, et allant de 15% à 100%. Le remboursement s’exprime selon :

  • Une base de remboursement, qui correspond au tarif de référence de l’acte ;
  • Un taux de remboursement que l’Assurance maladie obligatoire applique à cette base.

Exemple : La base de remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste est de 25 € et le taux de remboursement fixé par l’Assurance maladie obligatoire est de 70%. Autrement dit, l’Assurance maladie obligatoire rembourse 70% de 25 €. La mutuelle vous rembourse sur la partie non prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire.

La différence entre la base de remboursement et ce que rembourse l’Assurance maladie obligatoire est appelée « ticket modérateur ». La législation peut imposer des franchises sur le ticket modérateur, interdisant à la mutuelle de prendre en charge une partie de vos dépenses de santé.

De plus, pour certaines dépenses de santé, des dépassements d’honoraires peuvent s’appliquer. La mutuelle peut intervenir, selon les conditions fixées à votre contrat, pour prendre en charge ces dépassements. Vous pouvez consulter la liste des bases de remboursements sur ameli.fr.

Certains soins engendrent des dépenses pour lesquels les adhérents peuvent avoir des restes à charge importants. Afin de maîtriser ce reste à charge, il convient de faire parvenir tout devis à votre mutuelle, avant toute intervention (dentaire, optique, audiologie, appareillage, autre). Vous connaîtrez ainsi votre niveau de remboursement exact et éviterez toute mauvaise surprise.

Vous pouvez transmettre votre devis directement à la Mutuelle Entrenous via votre espace adhérent ou via l’application mobile (téléchargeable sur googleplay ou appstore). 

Une réponse vous sera communiquée dans les plus brefs délais !

Vous avez l’obligation de souscrire sauf si vous êtes dans l’une des situations suivantes : 

  • Vous avez déjà une mutuelle en tant qu’ayant droit (couverture collective). Vous pouvez demander à être dispensé d’adhérer au régime de frais de santé mis en place dans votre entreprise si vous êtes déjà couvert, y compris en tant qu’ayant droit, par l’un des dispositifs suivants : Autre régime frais de santé collectif obligatoire, Contrat d’assurance de groupe dit Madelin, Régime local d’Alsace-Moselle, Régime complémentaire relevant de la CAMIEG, Organisme de protection sociale complémentaire des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales
  • Vous êtes déjà couvert à titre individuel. Vous pouvez demander à être dispensé d’adhérer au régime de frais de santé mis en place dans votre entreprise. La dispense d’adhésion joue uniquement jusqu’à l’échéance du contrat individuel.
  • Vous êtes déjà dans l’entreprise lors de la mise en place du dispositif. Vous pouvez choisir de ne pas adhérer si le dispositif (prévoyance ou complémentaire santé) a été mis en place par décision unilatérale de l’employeur avec participation financière du salarié. Vous devez demander par écrit une dispense d’adhésion.
  • Vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (CSS). Vous pouvez demander à être dispensé d’adhérer au régime de frais de santé mis en place dans votre entreprise. La dispense d’adhésion joue tant que vous bénéficiez de la CSS. 
  • Vous êtes salarié en CDD ou de mission de 3 mois ou moins ou à temps partiel (15 heures ou moins par semaine). Vous pouvez solliciter une dispense d’adhésion et bénéficier en contrepartie du dispositif de « versement santé ». Ce dispositif consiste en une participation de l’employeur au financement de votre couverture complémentaire individuelle.

Vous êtes apprenti, en CDD de -12 mois, etc, selon votre situation vous pouvez être dispensé d’adhérer à la complémentaire santé obligatoire. Pour plus d’informations, consultez le site service-public.fr.

En cas de changement de votre situation et en fonction de votre cas de figure, nous vous invitons à nous transmettre les éléments suivants :

  • Changement de régime d’Assurance maladie obligatoire : nouvelle attestation d’’affiliation à l’Assurance maladie obligatoire ;
  • Changement de domiciliation bancaire : nouveau Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ;
  • Mariage, PACS, concubinage :Une copie du livret de famille ; Ou une attestation d’engagement dans les liens du PACS accompagnée de justificatifs (quittance de loyer, facture d’électricité, etc.) ; Ou un certificat de concubinage de la Mairie ou une déclaration sur l’honneur de concubinage ;
  • En cas d’ajout ou de changement de situation d’un enfant à charge :Un certificat de naissance pour toute inscription d’un nouveau-né ; Un certificat de scolarité si l’enfant est étudiant ; Ou une copie du contrat d’apprentissage ou de formation si apprenti, ou en formation ; Ou attestation de Pôle Emploi si à la recherche du premier emploi et non indemnisé ; Ou pour les enfants handicapés le justificatif de perception de l’allocation pour personnes handicapées ou la copie de la carte d’invalidité ;
  • Pour les ascendants à charge : Une attestation d’hébergement de l’ascendant à charge dans le même domicile que l’adhérent ; Une copie de la carte d’invalidité si l’ascendant à charge est âgé de moins de 71 ans ou un certificat de naissance confirmant que l’ascendant à charge est âgé de plus de 70 ans.

Vous êtes tenus d’informer la mutuelle, dans un délai de deux mois, de tout évènement pouvant influencer la gestion administrative de votre dossier (changement d’adresse, de situation professionnelle, mariage, divorce, décès, naissance, adoption) et de fournir les justificatifs nécessaires.

IMPORTANT ! Si vous êtes en situation d’Affection Longue Durée (ALD), faites parvenir à la mutuelle l’attestation correspondante de l’Assurance maladie obligatoire.

La mutuelle Entrenous facilite vos démarches et vous permet de souscrire par le canal qui vous convient le mieux : 

  • Vous souhaitez adhérer avec simplicité et rapidité en toute autonomie ? Rendez-vous sur la souscription en ligne depuis notre site mutuelle-entrenous.fr 

Vous avez besoin d’un conseil personnalisé et d’un accompagnement humanisé à chaque étape de la souscription ?  Prenez contact avec nos (télé)Conseillères Protection Sociale en agence ou par téléphone au 09 69 39 73 38 (appel non surtaxé).

Depuis le 1er juillet 2009, les salariés licenciés peuvent bénéficier de la « portabilité des droits ». Cela permet aux salariés, sous certaines conditions, de continuer à bénéficier des garanties santé et prévoyance de l’entreprise durant un certain temps. Sont éligibles à ce dispositif :

  • Les salariés affiliés au contrat collectif de leur entreprise au moment de la rupture de leur contrat de travail ;
  • Leurs ayants droit garantis par le contrat collectif au moment de la rupture du contrat de travail, ainsi que ceux déclarés pendant la période de maintien.

L’adhésion est facultative et vous disposez de 10 jours de réflexion, à compter de la cessation de votre contrat de travail. Elle prend effet le jour de la rupture de votre contrat de travail, pour une durée égale à la durée du dernier contrat de travail. Cette durée appréciée en mois entiers ne peut être supérieure à la durée légale en vigueur. La portabilité des droits est possible dans les cas suivants :

  • Licenciement (individuel ou pour motif économique) ;
  • Rupture conventionnelle ;
  • Terme de CDD ;
  • Démission pour motif légitime ;
  • Rupture du contrat d’apprentissage ou de professionnalisation.

Le dispositif peut alors être appliqué, à condition :

  • Que le motif de rupture ne soit pas une faute lourde ;
  • Que le salarié soit indemnisé par l’assurance chômage ;
  • Que les droits à couverture complémentaire du salarié soient ouverts.

La cotisation est gratuite pour le salarié et ses bénéficiaires s’ils sont affiliés au contrat collectif à la date du départ du salarié de l’entreprise.

Si vous êtes un particulier, votre contrat n’est pas modifié lors de votre départ à la retraite. En cas de décès de la personne cotisante, vous pouvez prendre contact avec nos conseillères protection sociale afin de faire le point sur votre contrat.

Si vous bénéficiez d’un contrat collectif et que vous partez à la retraite, vous pouvez demander à bénéficier du maintien des garanties à titre individuel. Ce maintien est possible dès lors que vous bénéficiez :

  • D’une rente d’incapacité ou d’invalidité ;
  • D’une pension de retraite ;
  • Ou d’un revenu de remplacement (si vous êtes privé d’emploi).

De la même façon, les ayants droit de l’adhérent au contrat collectif peuvent demander à continuer à bénéficier des garanties du contrat collectif en cas de décès de l’adhérent. Le maintien des garanties est alors valable pour une durée minimale de douze mois. L’adhésion est réalisée à titre individuel.

Dans ces deux cas de figure, on parle de « régime d’accueil ». Les bénéficiaires intéressés par ce régime doivent en faire la demande auprès de la mutuelle dans les six mois suivant le départ de l’entreprise ou dans les six mois suivant le décès de l’adhérent.

La Mutuelle Entrenous renforce ses valeurs mutualistes en proposant à des adhérents de gérer leur Complémentaire Santé Solidaire Payante (CSSP). Pour souscrire, il vous suffit de nous contacter par mail, par téléphone au 09 69 39 73 38 ou en allant à la rencontre de nos conseillères protection sociale directement en agence.

En cas de dépense trop lourde liée à vos frais de santé, il est possible de solliciter l’intervention du fonds de secours exceptionnel de la Mutuelle. Pour cela, il vous suffit de nous adresser votre demande par mail ou par courrier afin que nos Chargées d’Assistance et Relation Adhérent reviennent vers vous pour vous accompagner dans la démarche. Pour toute information complémentaire, consultez le règlement de la commission sociale.

Plusieurs moyens sont à votre disposition pour vous permettre de suivre en temps réel vos remboursements : 

  • Votre espace adhérent
  • Votre application mobile (téléchargeable sur googleplay ou appstore). 
  • Vos décomptes dématérialisés : tous les mois nous vous envoyons vos décomptes de remboursements par mail. Pour cela, merci de nous communiquer votre adresse e-mail.
  • Vos décomptes papiers : sur demande (par téléphone, par mail ou en agence), vos décomptes de prestations peuvent vous être remis en mains propres (en agence) ou bien envoyés par courrier postal.


Les équipes de la Mutuelle Entrenous sont également à votre disposition pour vous renseigner par téléphone au 09 69 39 73 38 ou directement en agence.

Est traitée en réclamation toute déclaration actant le mécontentement d’un(-e) adhérent(-e) envers la Mutuelle. La réclamation peut être formulée par oral, par téléphone ou par écrit, la preuve demeurant à la charge de l’adhérent(-e). Toute demande de service, de prestation, d’information, de clarification ou d’avis n’est pas une réclamation, mais une demande de renseignement complémentaire.

En cas de désaccord sur cette demande, une réclamation peut alors être formulée en reproduisant les références du dossier accompagné des pièces justificatives et en exposant précisément les attentes au service ci-après :

Mutuelle Entrenous – Service Réclamations
27 Allée Albert Sylvestre – Oméga Polygone IV
73000 CHAMBÉRY

ou par mail à reclamations@mutuelle-entrenous.fr

La mutuelle bénéficie d’un délai de 10 jours ouvrables pour accuser réception de toute réclamation et de deux mois pour répondre.

Après épuisement de la procédure de règlement des litiges explicitée ci-dessus, il est ensuite possible de saisir le  Médiateur de la consommation de la Mutualité Française, soit par voie postale à l’adresse suivante :

Monsieur le Médiateur de la Mutualité Française
FNMF
255 rue de Vaugirard
75719 Paris Cedex 15

– Soit directement sur le site du Médiateur

Le Médiateur de la Mutualité Française rend une proposition motivée dans les trois mois maximum suite à la réception du dossier complet.

Pour plus d’informations sur la gestion de la médiation, et notamment pour obtenir le règlement de la Médiation de la Mutualité Française, cliquez sur le lien suivant :  Mediateur Mutualité.

Prendre RDV avec un(e) conseillèr(e) protection sociale

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