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Votre mutuelle est un organisme privé à but non lucratif, aussi appelée « complémentaire santé ». Elle est indispensable pour compléter les remboursements plafonnés de l’Assurance maladie obligatoire qui ne suffisent plus à couvrir l’ensemble de vos dépenses de santé.

Le remboursement des dépenses de santé d’un assuré s’effectue sur la base de plusieurs taux de remboursement, fixés par l’Assurance maladie obligatoire selon les soins, et allant de 15% à 100%. Le remboursement s’exprime selon :

• Une base de remboursement, qui correspond au tarif de référence de l’acte ;
• Un taux de remboursement que l’Assurance maladie obligatoire applique à cette base.

Exemple : La base de remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste est de 23,00 € et le taux de remboursement fixé par l’Assurance maladie obligatoire est de 70%. Autrement dit, l’Assurance maladie obligatoire rembourse 70% de 23,00 €. La mutuelle vous rembourse sur la partie non prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire.

La différence entre la base de remboursement et ce que rembourse l’Assurance maladie obligatoire est appelée « ticket modérateur ». La législation peut imposer des franchises sur le ticket modérateur, interdisant à la mutuelle de prendre en charge une partie de vos dépenses de santé.

De plus, pour certaines dépenses de santé, des dépassements d’honoraires peuvent s’appliquer. La mutuelle peut intervenir, selon les conditions fixées à votre contrat, pour prendre en charge ces dépassements.

Vous pouvez consulter la liste des bases de remboursements sur : www.ameli.fr

Le tiers-payant permet à la mutuelle de payer directement aux prestataires la dépense de santé de l’adhérent. Grâce au tiers-payant, la Mutuelle Entrenous prend en charge tout ou partie de vos dépenses de santé, ce qui vous dispense de l’avance de frais !

Sur présentation de vos cartes d’assuré social et d’adhérent mutualiste, vous bénéficiez du tiers-payant auprès des professionnels de santé suivants : pharmaciens, réseau mutualiste (optique, dentaire, audioprothèses…), centres hospitaliers, cliniques et praticiens conventionnés (centres de radiologie, laboratoires et centres d’audioprothèse…) et chez tous les opticiens.

La liaison Noémie est une norme d’échange informatique entre l’Assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé. Grâce à cet échange de flux informatiques vous n’avez plus à envoyer vos décomptes de Sécurité sociale à votre mutuelle. Cependant, lors d’un changement d’organisme complémentaire, cette liaison ne fonctionne que si l’ancienne complémentaire santé communique une date de fin à la Sécurité sociale.

Soyez vigilant en début d’année et vérifiez que vos décomptes portent la mention « transmis à votre organisme complémentaire ». Si ce n’est pas le cas, veuillez nous les adresser pour que nous procédions à votre remboursement.

Attention ! Certains régimes de Sécurité sociale ne pratiquent pas Noémie. Pour plus d’information, prenez contact avec votre conseillère mutualiste.

Les contrats responsables

Les contrats dits « responsables » répondent à un cahier des charges spécifique défini par le législateur. Ce cahier des charges prévoit notamment :

• La non-prise en charge de la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations médicales ;
• La majoration de participation pour non-respect du parcours de soins et le refus d’autoriser l’accès au dossier médical personnel ;
• La prise en charge des dépassements d’honoraires, à hauteur au moins du dépassement autorisé sur les actes cliniques ;
• La franchise médicale sur les médicaments et les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports ;
• La prise en charge d’au moins deux actes de prévention.

Les contrats responsables sont taxés à 13,27 % et les contrats non-responsables à 20,27 %.

Le panier de soins minimum

Le panier de soins minimum ne concerne que les contrats collectifs de complémentaire santé, c’est-à-dire uniquement ceux proposés par les employeurs. L’objectif de ce dispositif est de garantir un niveau minimum de couverture pour les contrats collectifs au moment de leur mise en place obligatoire au 1^er janvier 2016.

Globalement, le panier de soins minimum revalorise les planchers en optique et en dentaire par rapport aux contrats responsables. Il oblige les complémentaires santé à rembourser systématiquement les médicaments remboursés à 15% par l’Assurance maladie obligatoire.

Toutefois, vous pouvez bénéficier d’une dispense d’affiliation dans les cas suivants :

• J’étais salarié de l’entreprise avant que la complémentaire santé collective soit mise en place par l’employeur → Dispense valable sans limite de durée, mais vous pouvez décider de rejoindre plus tard la couverture collective ;
• Je bénéficie de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) ou de la Couverture Maladie Universelle-Complémentaire (CMU-C) → Dispense valable jusqu’à la fin de cette aide ou de cette couverture ;
• Je suis couvert par une complémentaire santé à titre individuel au moment de la mise en place des garanties ou à ma date d’embauche → Dispense valable jusqu’à échéance du contrat individuel, généralement le 31 décembre de chaque année ;
• Je bénéficie déjà d’une couverture en complémentaire santé, soit parce que mon/ma conjoint/e est contraint/e de me faire adhérer, soit parce que j’ai plusieurs emplois et que l’un de mes employeurs me couvre déjà → Dispense valable jusqu’à la fin de cette couverture ;
• Je suis salarié ou apprenti, bénéficiaire d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission de plus de 11 mois, et je suis couvert à titre individuel par une complémentaire santé → Dispense valable uniquement si la couverture individuelle répond aux normes des contrats « responsables » ;
• Je suis salarié ou apprenti, bénéficiaire d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission de moins de 12 mois → Dispense valable même si je ne bénéficie pas d’un contrat individuel de complémentaire santé ;
• Je suis salarié en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission, dont la durée d’affiliation à la couverture collective en complémentaire santé serait inférieure à 3 mois si j’y adhérais → Je peux alors demander à bénéficier du chèque santé si je suis couvert par une complémentaire santé à titre individuel ;
• Je suis salarié à temps partiel ou apprenti et mon affiliation à la complémentaire santé collective me conduirait à payer une cotisation représentant au moins 10% de mon salaire brute → Dispense valable sans limite de durée, notamment pour les salariés à temps partiel en CDI.

Attention ! Les demandes de dispense d’affiliation doivent être formulées :

• Au moment de l’embauche ;
• Ou à la date de mise en place des garanties dans l’entreprise, si cette date est postérieure ;
• Ou à la date d’effet des couvertures individuelles ou des couvertures mentionnées ci-dessus permettant de bénéficier d’une dispense (CMU-C, ACS).

Les soins dentaires et les équipements d’optique sont souvent les dépenses de santé les moins bien remboursées par l’Assurance maladie obligatoire. Ce sont donc des dépenses pour lesquels les adhérents peuvent avoir des restes à charge importants.

Afin de maîtriser ce reste à charge, nous vous demandons de faire des devis avant toute intervention dentaire ou achat d’un équipement d’optique. Vous connaîtrez ainsi votre niveau de remboursement exact et éviterez toute mauvaise surprise.

Il vous suffit de nous communiquer votre devis dentaire directement en agence, ou par courrier postal ou électronique. Pour les devis en optique, vous n’avez pas de démarche à entreprendre. L’opticien nous transmet une demande de prise en charge et nous y répondons dans les plus brefs délais.

Tout d’abord, nous vous invitons à prendre connaissance des spécificités pouvant être liées à votre statut.

• Employeur
• Particulier
• Fonctionnaire territorial
• Professionnel indépendant

Ensuite, il est important de vérifier que vous n’êtes pas déjà couvert par un autre contrat de complémentaire santé, que ce soit à titre individuel ou dans le cadre d’un contrat collectif.

Si vous bénéficiez d’un contrat collectif et que vous souhaitez adhérer à titre individuel à la Mutuelle Entrenous, il faut veiller à ce que vous bénéficiez bien d’une dispense d’affiliation au contrat collectif.

Si vous êtes employeur ou professionnel indépendant et que vous souhaitez mettre en place un contrat pour vous et/ou vos salariés, nous vous invitons à prendre connaissance de nos produits et à prendre rendez-vous avec nos chargés de développement.

Si vous bénéficiez d’un contrat individuel de complémentaire santé, vérifiez la date d’échéance de votre contrat. Habituellement, votre contrat se termine le 31 décembre de chaque année. Pour le résilier, il vous suffit d’adresser au moins deux moins avant cette date une lettre en recommandé avec accusé de réception à votre ancienne complémentaire santé.

Nota bene : au titre de la loi Châtel, vous pouvez également résilier votre contrat individuel de complémentaire santé dans les 20 jours suivants la notification d’une évolution de vos cotisations ou de vos garanties.

Si vous êtes fonctionnaire territorial, vous pouvez résilier votre contrat de complémentaire santé dans les mêmes conditions que pour les particuliers. Pour toute souscription, nous vous invitons à prendre connaissance de notre gamme qui vous est spécifiquement dédiée. Cette gamme est « labellisée ». Autrement dit, elle est éligible au financement que peut vous accorder votre administration employeuse.

Si vous bénéficier de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS), vous pouvez résilier votre contrat individuel de complémentaire santé dans les mêmes conditions que les particuliers. Nous vous inviterons à souscrire à notre gamme pensée pour vous. Simplement, pour tout basculement en cours d’année, il faudra bien penser à nous transmettre votre attestation de reliquat de droits. Cela nous permettra de vous assurer de la continuité du bénéfice de l’ACS.